Антибиотики — ключевой инструмент в борьбе с инфекциями, но их нерациональное использование превратилось в глобальную угрозу. В детской стоматологии ошибки в назначении этих препаратов могут привести к росту резистентности и тяжелым осложнениям у пациентов.
Исследование с участием 242 итальянских стоматологов выявило: почти четверть врачей выбирают клиндамицин при аллергии на пенициллины, а 80% и вовсе не соблюдают рекомендованные дозировки. Почему это происходит и как изменить ситуацию?
В чем проблема назначения амоксициллина?
Амоксициллин остается золотым стандартом для детей без аллергии на пенициллины. Его выбирают 98% стоматологов, что соответствует рекомендациям ВОЗ и AIFA (Итальянское агентство по лекарствам). Однако дьявол кроется в деталях:
- 40% врачей назначают дозу ниже рекомендованной, 31% — выше.
- 63% прописывают антибиотик на 1–2 дня дольше необходимого. Каждый лишний день приема увеличивает риск дисбиоза кишечника и резистентности на 12-15%.
Клиндамицин как альтернатива амоксициллину — за и против
Клиндамицин часто рассматривается как запасной вариант при аллергии на пенициллины, однако его применение в детской стоматологии сопряжено с некоторыми противоречиями.
Аргументы «за»:
- Широкий спектр действия: эффективен против грамположительных кокков, включая Staphylococcus aureus, и анаэробов, например, Bacteroides, что теоретически полезно при тяжелых одонтогенных инфекциях.
- Удобство приема: выпускается в том числе в форме суспензии, что упрощает применение у детей.
Аргументы «против»:
- Высокий риск Clostridium difficile-ассоциированных инфекций (CDI). Клиндамицин в 17 раз повышает вероятность развития CDI по сравнению с амоксициллином (по данным CDC). У детей до 12 лет риск тяжелого колита достигает 4-7%, с возможным переходом в псевдомембранозный колит.
- Резистентность. До 45% штаммов Streptococcus pyogenes и 30% Staphylococcus aureus устойчивы к клиндамицину в Европе.
- Ограниченные показания. Согласно AAPD, клиндамицин не рекомендован для рутинного применения. Его использование оправдано только при: аллергии на пенициллины и макролиды, а также при тяжелых абсцессах с подозрением на метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA).
Клиндамицин все еще пользуется популярностью из-за доступности, стереотипов о надежности препарата и недостатка знаний в области антибиотикотерапии у стоматологов.
Например, только 23% стоматологов в исследовании знали о связи клиндамицина с CDI. Альтернатива — макролиды, например, кларитромицин — безопаснее, но их назначают только небольшая часть врачей.
Интересно, что стоматологи государственных клиник чаще выбирают клиндамицин, чем частные врачи (p = 0.03). Возможно, из-за бюджетных ограничений.
Как это может повлиять на практику врача уже сегодня?
Несмотря на то, что исследование касается врачей из Италии, ошибки в назначении антибиотиков в большинстве случаев общие. Чтобы избежать осложнений и предотвратить появление новых резистентных штаммов рекомендуется:
- Сверяться с руководствами: AAPD, EAPD и AWaRe (классификация ВОЗ) и протоколы министерства здравоохранения — основа для выбора препарата.
- Проверять аллергию: примерно 2% пациентов с аллергией на пенициллины имеют подтвержденный диагноз.
- Избегать рутинного назначения клиндамицина: исследователи рекомендуют замену на макролиды или цефалоспорины 3-го поколения.
- Корректировать дозы: детским стоматологам обязательно нужно использовать калькулятор мг/кг для точного расчета.
- Сокращать курс: минимального курса антибиотикотерапии достаточно для 90% случаев.
Решение проблемы нерационального назначения антибиотиков кроется в непрерывном образовании и доступе к обновленным клиническим протоколам.