Сосудистые мальформации в полости рта у детей представляют собой особую проблему для стоматолога. Помимо функциональных и эстетических нарушений, они создают серьезные риски при проведении любых стоматологических вмешательств. Самое опасное осложнение — риск профузного кровотечения.
Рассмотрим клинический случай, который покажет эффективность консервативной, превентивной тактики и тщательного планирования. Лечение проводилось в рамках междисциплинарной команды. При этом врачи избежали осложнений и необходимости в седации или наркозе.
Описание клинического случая
Пациентка из Ирана 3,5 лет была направлена в клинику с множественным кариесом временных зубов. С рождения у ребенка отмечалось образование в области левой щеки, а в первую неделю жизни появилось образование на твердом небе.
Образование прогрессировало, несмотря на попытки медикаментозной терапии. В возрасте 18 месяцев в России были проведены две инъекции блеомицина в очаг и несколько сеансов лазеротерапии. К моменту обращения сосудистая мальформация оставалась единственной медицинской проблемой.
Первый визит к стоматологу показал, что гигиена ротовой полости была неудовлетворительная. Рацион содержал большое количество сахаров: ребенок питался смесью сахара с водой. Поведение по шкале Франкла оценено как «абсолютно негативное». Выявлен кариес 12 временных зубов.
Принцип лечения — минимальная инвазивность
Учитывая высокий риск кровотечения и негативное поведение, был выбран максимально консервативный путь с акцентом на профилактику и минимально инвазивные методы.
Профилактический блок лечения:
- Обучение гигиене с адаптацией к возрасту.
- Консультация по питанию.
- Аппликации фторлака каждые 3 месяца.
- Назначение реминерализирующего геля на основе CPP-ACP (без фтора) для домашнего применения.
Лечение кариеса:
Лечение зубов в «безопасной» зоне (правая сторона). Пульпотомия и металлические коронки на зубы 54, 84, 85; пломбирование зубов 55, 75.
Отсрочка вмешательств в зоне, близкой к мальформации. Лечение слева, требующее проводниковой анестезии, было отложено из-за риска повреждения сосудов.
Применение диаминфтористого серебра (SDF). Для «запечатывания» кариеса на зубе 82 выбран неинвазивный метод SDF, несмотря на вызываемое им потемнение эмали. Родители были предупреждены об этом эффекте.
Для спокойствия ребенка использовались методы «Расскажи-Покажи-Сделай», позитивное подкрепление и максимально короткие визиты.
Итоги 18-месячного наблюдения:
- Удалось провести лечение на правой стороне без седации и осложнений.
- В ходе наблюдения, с осторожностью, были удалены разрушенные зубы 51 и 61.
- Кариес удалось стабилизировать, отмечается улучшение гигиены и диеты.
- Ребенок адаптировался к стоматологическим визитам.
Выводы для практикующего врача
У пациентов с высоким риском кровотечения профилактические мероприятия — это обязательная часть протокола. Только так получится избежать сложных вмешательств.
Нужно разделять полость рта на безопасные зоны и зоны риска, где показаны только неинвазивные методы или вмешательства откладываются. Диаминфтористое серебро — безопасная и эффективная альтернатива для стабилизации кариеса в зонах, где препарирование и анестезия нежелательны. Важно заранее информировать родителей о косметическом эффекте.
Ведение такого пациента невозможно без консультаций и постоянной связи с сосудистым хирургом, педиатром и челюстно-лицевым хирургом. Решение о любом вмешательстве принимается консилиумом.
Отметим, что даже при изначально негативном поведении, последовательная, предсказуемая и дружелюбная тактика позволяет достичь сотрудничества.
Данный случай показывает, что при сочетании сложной соматической патологии, обширного стоматологического поражения и проблемного поведения можно добиться успеха. Выбор стоит делать в пользу поэтапного, консервативного плана с приоритетом профилактики.