Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей — это мультифакторная патология, где важную роль играют краниофациальные аномалии. В отличие от взрослых, у которых ведущим фактором становится ожирение, у детей на первый план выходят особенности строения лицевого скелета. Именно они приводят к сужению верхних дыхательных путей.
Постоянная гипоксия и фрагментация сна приводят к проблемам с обучаемостью и поведением, сердечно-сосудистым рискам и задержке роста. Детский стоматолог-ортодонт находится в уникальной позиции для раннего скрининга. Осмотр, телерентгенограмма (ТРГ) и КЛКТ позволяют выявить специфические фенотипы, предрасполагающие к СОАС.
Рассмотрим исследование из Республики Корея, которое оценило вклад своевременной коррекции этих аномалий методами направленного роста.
Пять краниофациальных фенотипов СОАС
Успех вмешательства зависит от определения ведущего фенотипа. Врачи выделили пять типов, каждый из которых требует отдельной стратегии и сроков лечения.
1. Класс II с ретрогнатией нижней челюсти
Смещенная кзади нижняя челюсть оттягивает язык и надподъязычную мускулатуру. Просвет ротоглотки уменьшается. Необходима стимуляция роста и выдвижение нижней челюсти вперед.
В лечении применяют функциональные аппараты: Activator, Twin-block и др. Они выдвигают нижнюю челюсть, вызывая растяжение мягких тканей и увеличивают объем нижнего отдела глотки.
Оптимальное время начала терапии: за 1-2 года до пика пубертатного ростового скачка, с захватом самого пика. Пик роста определяется по рентгенограммам кисти.
2. Класс II с вертикальным избытком верхней челюсти
Удлиненная верхняя челюсть вызывает заднюю ротацию нижней челюсти, что сужает глоточное пространство. Нужно сдерживать вертикальный рост верхней челюсти.
Для этого используется высокая (ортопедическая) тяга к лицевой дуге. При недостаточности — интрузия всей верхнечелюстной дуги с опорой на мини-имплантаты (TADs). Основное воздействие на швы должно происходить в период 10–12 лет.
3. Суженный назомаксиллярный комплекс
Узкие носовые ходы и дно полости носа создают до 2/3 общего сопротивления дыхательных путей, вынуждая к ротовому дыханию. В этом случае поможет быстрое скелетное расширение верхней челюсти.
Метод выбора — быстрое небное расширение. Расширяет носовую полость, уменьшает сопротивление, может косвенно улучшить положение языка. При зрелом шве или тяжелом СОАС предпочтительнее скелетное расширение с опорой на мини-имплантаты (MARPE).
Чем раньше выявлена обструкция, тем лучше. Начинать лечение можно с 5-6 лет. Классический метод эффективен до ~15 лет, MARPE — и в более старшем возрасте.
4. Класс III с ретрогнатией верхней челюсти
Смещенная кзади верхняя челюсть сужает носоглотку и смещает кзади заднюю носовую ость и мягкое небо. Нужна стимуляция роста и выдвижение верхней челюсти вперед.
Необходима лицевая маска в сочетании с быстрым небным расширением. Протрузия максиллы увеличивает размер носоглотки. Для минимизации нежелательной ротации нижней челюсти может использоваться костная опора (минипластины).
Максимальный эффект от лечения наблюдается в раннем сменном прикусе. При использовании скелетной опоры лечение возможно и после 10 лет.
5. Бимаксиллярная недостаточность: сужение и ретрогнатия обеих челюстей
Комплексное сужение дыхательных путей на всех уровнях. Наиболее сложный для управления фенотип. Стратегия зависит от ведущего уровня обструкции. Часто начинают с развития верхней челюсти (расширение и протрузия), чтобы стимулировать рост нижней. В тяжелых случаях у старших подростков может рассматриваться ортогнатическая операция: двучелюстное выдвижение.
Начало терапии строго индивидуально, в соответствии с теорией дифференциального роста.
Принципы ведения пациента
Решающий фактор — ранняя диагностика. Каждый ребенок с храпом, ротовым дыханием, аденоидным типом лица, скученностью зубов должен быть расценен как потенциальный пациент с СОАС. Телерентгенограмма — обязательный минимум для оценки дыхательных путей.
Эффективность методов направленного роста жестко привязана к биологическому возрасту и стадии зрелости скелета. Опоздание с лечением переводит проблему в разряд хирургических.
Изолированное ортодонтическое лечение не панацея. Необходимо тесное взаимодействие с оториноларингологом, сомнологом, логопедом, педиатром.
