В практике детского стоматолога встречаются разные пациенты: тревожные, негативно настроенные, с гиперактивностью. Но есть категория детей, чье поведение выходит за рамки обычных сложностей. Речь идет о самоповреждающем поведении, в частности — об аутоэкстракции зубов.
Врач, если увидит в кресле 11-летнюю девочку с отсутствующими зубами, подумает о травме, кариесе или системном заболевании. Но когда мать сообщает, что ребенок сам неоднократно удалял себе зубы пальцами, диагностический поиск переходит в иную плоскость.
Рассмотрим клинический случай из Ирана. Врач рассказал про редкое, но крайне показательное пересечение детской психиатрии и стоматологии.
СДВГ, ОКР и аутизм без четких границ
Пациентка — 11-летняя девочка. С 4 лет наблюдается у психиатра с диагнозами: синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Позже, после повторной консультации, добавляется подозрение на расстройство аутистического спектра (РАС) легкой степени без интеллектуальных нарушений.
Важные факторы из анамнеза:
- Развод родителей в 3 года, воспитание матерью и бабушкой — хронический эмоциональный стресс.
- Медикаментозная терапия: арипипразол, флувоксамин, атомоксетин, мелатонин.
- Коморбидность: СДВГ включает импульсивность и невнимательность, это сочетается с ОКР, которая характеризуется навязчивыми действиями. Черты РАС дополнительно усугубляют ситуацию.
Эти состояния редко существуют в чистом виде. Перекрытие симптомов разных патологий создает условия для развития самоповреждающего поведения. Исследования показывают, что у детей с СДВГ риск такого поведения в 5–10 раз выше, чем в популяции.
Когда реплантация становится бесполезна?
История лечения этой девочки — это хроника борьбы стоматологов с компульсивным поведением.
-
Ноябрь 2022. Первая аутоэкстракция нижнего правого центрального резца. Реплантация в тот же день, шинирование.
-
4 дня спустя. Аутоэкстракция нижнего правого бокового резца. Оба зуба реплантированы и зашинированы.
-
2 декабря. Девочка снова удаляет оба зуба, уже реплантированные и зашинированные. Повторная реплантация.
-
4 декабря. Зубы удалены в третий раз. Пациентка направлена в университетскую клинику.
-
11 декабря. Попытка сохранения зубов: обработка корней NaF, пломбировка каналов Metapaste, реплантация, шинирование.
-
18 декабря. Зубы удалены снова. Рентгенологически и клинически — критическая потеря костной ткани. Реплантация признана нецелесообразной.
-
Январь 2023. Аутоэкстракция нижнего левого клыка. Обнаружена подвижность III степени нижнего правого клыка: зуб удален пациенткой самостоятельно, реплантирован в клинике и вновь зашинирован.
В результате за 2 месяца утеряно несколько постоянных зубов нижней челюсти, несмотря на многократные попытки реплантации квалифицированными специалистами.
Мать девочки работала и не могла осуществлять круглосуточный контроль. Девочка использовала пальцы, чтобы постепенно и настойчиво расшатывать зубы. Это не происходило за секунду. Речь идет про обдуманный, компульсивный процесс, который сложно предотвратить даже механической фиксацией.
Почему ребенок это делает?
Данный случай подпадает под категорию компульсивного самоповреждения, наряду с трихотилломанией и дерматилломанией.
Нейробиологические механизмы:
- Эндорфиновая гипотеза. Аутоэкстракция может вызывать высвобождение эндогенных опиоидов, создавая ощущение удовольствия или облегчения тревоги. Это закрепляет поведение как патологический копинг-механизм.
- Снижение напряжения. Для детей с ОКР компульсивные действия служат способом снижения невыносимой тревоги. Физическая боль может перекрывать боль эмоциональную.
- Импульсивность и дефицит внимания. Для СДВГ характерна неспособность тормозить нежелательные действия. Это делает ребенка беззащитным перед компульсивным позывом.
Практические рекомендации для стоматолога
Девочке была проведена повторная консультация психиатра, скорректирована медикаментозная терапия. Только после психической стабилизации начали планировать протезирование. Пациентке был изготовлен и зацементирован несъемный лингвальный бюгель с искусственными зубами в области отсутствующих резцов.
При контрольном осмотре через 6 месяцев аппарат функционировал, новых эпизодов аутоэкстракции не зафиксировано.
Случай учит тому, что не нужно лечить зубы в вакууме. Здесь без поддержки психиатра и психотерапевта все реставрации были разрушены.