Количество детей с врожденными пороками сердца (ВПС) неуклонно растет. Дело в том, что благодаря успехам кардиохирургии они все чаще доживают до взрослого возраста. Однако стоматологическое здоровье этих пациентов остается значительно хуже, чем у их здоровых сверстников.
Кариес, гингивит, эмалевые дефекты и ксеростомия встречаются у них заметно чаще. При этом каждое стоматологическое вмешательство несет риск инфекционного эндокардита.
Парадокс ситуации в том, что большинство проблем полости рта у детей с ВПС можно предотвратить при грамотной профилактике. Однако единых протоколов и, главное, координации между детским кардиологом и стоматологом до сих пор не хватает.
Рассмотрим обзор из Египта, который обобщает современные данные о здоровье полости рта у детей с ВПС. В конце приведем практические ориентиры для ежедневной практики.
Как связаны кардиология и стоматология?
Многие с ВПС имеют цианотическую форму порока, принимают антикоагулянты, диуретики, бета-блокаторы и антибиотики в сиропах с высоким содержанием сахара. По данным исследований, распространенность кариеса среди них доходит до 66–75% против 25–47% у здоровых детей.
При этом в группе 3–6 лет DMFT достигает 2,1–2,5 против показателей здоровых детей того же возраста, а у подростков 13–17 лет постоянный прикус уже демонстрирует более высокий КПУ. Чаще встречаются глубокие кариозные полости с поражением дентина. Распространенность эмалевых дефектов у детей с ВПС составила 16,5% против 4,7% в контрольной группе.
Причина в комплексе факторов:
- пониженная саливация из-за медикаментов и дыхания ртом (у 11% детей с ВПС наблюдается ротовое дыхание);
- высокоуглеводная диета для компенсации энергозатрат;
- частые перекусы бутылочное вскармливание;
- низкая экспозиция фторидов;
- недостаточная гигиена;
- беспокойство родителей, которые боятся травмировать десны ребенка на фоне антикоагулянтной терапии.
Получается замкнутый круг. Налет копится быстрее, чем удаляется, а кариес развивается агрессивнее.
Препараты, которые лечат сердце, но разрушают зубы
Многие препараты, жизненно необходимые детям с ВПС, обладают выраженным кариесогенным потенциалом. Жидкие формы антибиотиков и диуретиков часто содержат сахарозу. Дигоксин и тиазидные диуретики коррелируют с повышенной распространенностью кариеса. Бета-блокаторы и ингибиторы АПФ снижают саливацию. В одном из исследований эрозии встречались у 50,7% детей с ВПС — чаще, чем собственно кариес.
Отдельная проблема — антикоагулянтная терапия. Даже простые манипуляции могут спровоцировать кровотечение, если уровень МНО не скорректирован. Поэтому каждое инвазивное вмешательство требует предварительной консультации с кардиологом.
Алгоритм действий для детского стоматолога
Детей с врожденными пороками сердца не нужно бояться. Им просто нужен чуть более вдумчивый и структурированный подход. Порядок действий для ежедневной практики:
- Сбор анамнеза с акцентом на сердце. Всегда уточняйте характер порока, дату последней операции, принимаемые препараты, наличие аллергии на пенициллины и рекомендации кардиолога по эндокардиту.
- Планирование приема. Дети с ВПС быстрее устают, поэтому визиты должны быть короткими, по возможности в утренние часы. При необходимости седации предпочтительна закись азота, так как она минимально влияет на гемодинамику.
- Выбор анестетика. Местная анестезия с вазоконстриктором допустима в ограниченных дозах, но избегайте внутрисосудистого введения. Перед использованием анестезии с адреналином лучше проконсультироваться с кардиологом.
- Минимизация кровоточивости. При работе с пациентами на антикоагулянтах используйте атравматичные техники, лазер, местные гемостатические средства. Избегайте проводниковой анестезии, потому что возможна травма сосудистого пучка.
- Профилактика на каждом приеме. Нанесите фторидный лак, проверьте качество чистки зубов, обучите родителей. Поощряйте использование мягкой щетки и ополаскивателей без спирта.
- При работе с такими детьми в кабинете должны быть пульсоксиметр, тонометр, дефибриллятор, а также укладка с атропином, антигистаминными и адреналином. Персонал обязан владеть базовой сердечно-легочной реанимацией.