Врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, кандидат медицинских наук
Линькова Татьяна Викторовна.
О наркозе
Если принято решение лечить зубы ребенку под наркозом, то самым важным моментом становится знакомство с врачом анестезиологом.
Полное название специальности — «врач анестезиолог-реаниматолог». Это специалист, который проводит общую анестезию (наркоз) при вмешательствах, которые ребенок по разным причинам не может перенести в состоянии бодрствования, а методы седации неэффективны.
Между наркозом и седацией есть как сходства, так и различия.
И наркоз, и седация — это медикаментозное воздействие на центральную нервную систему. Но при седации обязательно сохраняется сознание и взаимодействие пациента с врачом. У маленьких и/или неконтактных детей такой метод не позволяет достичь нужного уровня спокойствия, адекватных реакций на происходящее и длительной неподвижности, необходимых для качественной работы стоматолога. Попытка усилить медикаментозное воздействие для того, чтобы справиться с реакциями неконтактного пациента, может быстро перевести состояние седации в общую анестезию (наркоз) — с полной утратой сознания, расслаблением мускулатуры, западением языка и невозможностью сглотнуть слюну и нормально дышать. При этом, если наркоз изначально не планировался, и нет заблаговременной защиты дыхательных путей и возможности поддерживать дыхание, ситуация может стать опасной для здоровья ребенка и сделает невозможной работу стоматолога.
Наркоз — это состояние глубокого сна, когда пациент под действием общего анестетика не осознает обстановку, не двигается, не глотает, не откашливается и не чувствует боли. В это время врач анестезиолог несет ответственность за жизнь и здоровье пациента. В стоматологии (вмешательство во рту пациента) наркоз, помимо всего, обязательно сопровождается защитой дыхательных путей пациента.
В амбулаторной детской стоматологической практике предпочтительней всего общая анестезия на основе современного ингаляционного анестетика севофлурана («Севоран», «Севофлуран Бакстер», «Севофлуран Виал», «Соджурн» и ряд других торговых наименований). Севофлуран позволяет безболезненно, быстро и мягко провести вводный наркоз, поддерживать состояние общей анестезии в течение необходимого времени, обеспечивает быстрое (в течение нескольких минут) пробуждение ребенка по окончании лечения и через 40—60 минут отпустить его из клиники домой. Такая анестезия хорошо управляема и имеет очень высокую степень безопасности.
С чего начать. Как готовиться к лечению под наркозом
Амбулаторное лечение зубов под наркозом возможно лишь при условии, что ребенок здоров: на момент лечения не имеет острых расстройств пищеварения, аллергических реакций, респираторных заболеваний, обострений и декомпенсации хронических болезней. Для подготовки необходимы:
- Электрокардиограмма (ЭКГ) с ортопробой, получить на руки пленку и описание. Годность ЭКГ 6 месяцев. Иногда при описании ЭКГ специалисты рекомендуют сделать ЭхоКГ (УЗИ сердца) и/или посетить кардиолога. ЭхоКГ является полезным, иногда необходимым элементом преднаркозного обследования ребенка, но она НЕ ЗАМЕНЯЕТ ЭКГ.
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, тромбоцитами, временем свертывания и временем кровотечения. Годность анализа 2 недели.
- Консультация педиатра. Для пациента с сопутствующим заболеванием накануне лечения необходима консультация профильного специалиста. И педиатр, и профильные специалисты дают заключения о текущем статусе пациента по их профилю. При необходимости — рекомендации по коррекции состояния.
Окончательное решение о возможности проведения лечения зубов ребенку под наркозом в амбулаторных условиях принимает врач анестезиолог.
Результаты обследования можно выслать врачу анестезиологу на почту либо в мессенджер. Пациент с родителями может заблаговременно посетить клинику в один из присутственных дней анестезиолога для очного осмотра и консультации. Также возможно обсудить результаты анализов и бóльшую часть возникающих вопросов по телефону.
Голодная и водная паузы:
Одно из главных правил безопасности пациента — абсолютно пустой желудок перед началом наркоза. Это жизненно важное требование, оно должно быть безоговорочно выполнено. Поскольку лечение амбулаторное, и маленький пациент приезжает из дома, соблюдение этого требования полностью зависит от родителей (законных представителей).
Перед наркозом:
- прием твердой и любой молочной (включая жидкое молоко и кисломолочные продукты) — за 6 часов, не позднее;
- грудное молоко за 4 часа до наркоза — только детям до года. Детям старше года даже грудное молоко можно не позднее 6 часов перед наркозом;
- за 2 часа до наркоза можно дать немного (2 мл/кг) простой воды (кипяченой либо минеральной без газа). Ранее этого времени поить ребенка водой можно по желанию.
Приход в клинику
По приходу в клинику очень важно правильно настроиться, вести себя конструктивно и доброжелательно. От настроения родителей очень сильно зависит эмоциональный фон ребенка, а это, в свою очередь, важно для более комфортного течения периода вводного наркоза и пробуждения маленького пациента. Персонал клиники сделает все возможное, чтобы этот день прошел гладко и спокойно для вашей семьи.
Одежда: прийти в клинику можно в любой одежде. Пока идет лечение, ребенок спит в стоматологическом кресле, застеленном одноразовым бельем, укрытый легким одеялом. И на это время наиболее удобно простое хлопчатобумажное белье (маечка или футболка с широкой горловиной и короткими рукавами, трусики или памперс, колготки/штанишки без тугих резинок и поясов). Иногда, с учетом длительности лечения, может возникнуть необходимость в сменном белье.
Знакомство и осмотр
Перед началом наркоза врач анестезиолог осматривает ребенка, повторно задает некоторые вопросы родителям, касающиеся роста, развития, состояния здоровья пациента, аллергических и наследственных предрасположенностей в семье, переносимости лекарственных препаратов, времени приема пищи и жидкости.
В анестезиологической практике возраст и масса тела пациента — очень важные параметры, позволяющие анестезиологу производить все необходимые в работе расчеты. Хорошо, если получится взвесить ребенка дома заранее. При необходимости взвешивание будет произведено в клинике перед началом лечения.
При малейших сомнениях в отношении здоровья и соблюдения голодной паузы проведение общей анестезии в амбулаторных условиях может быть отложено в интересах безопасности.
Если же противопоказаний к плановому лечению зубов под наркозом нет, врач дает родителям необходимую информацию о наркозе, рассказывает о том, как и что будет происходить, отвечает на вопросы; после чего законные представители ребенка (либо сам пациент старше 15 лет) подписывают информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение. Процедуру можно начинать.
Вводный наркоз, мониторинг, венозный доступ, защита дыхательных путей
Общая анестезия проводится анестезиологической бригадой, состоящей из врача анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста, которые находятся с пациентом в течение всего периода наркоза.
Общая анестезия севофлураном («Севоран») обычно не требует премедикации — подготовительной внутримышечной инъекции перед началом наркоза. Поэтому севофлуран уже десятки лет заслуженно является анестетиком выбора для безболезненного, при этом быстрого и комфортного вводного наркоза у детей.
Маленького ребенка можно посадить на колени к маме или папе, сидящим на обычном стуле; дети постарше, при отсутствии возражений, могут сразу сесть в стоматологическое кресло. Анестезиолог накладывает маску наркозного аппарата на лицо пациента, и тот спокойно вдыхает смесь кислорода и севофлурана. Первая стадия общей анестезии — собственно, засыпание — наступает примерно через 10-20 секунд от начала вдыхания анестетика. Ребенка укладывают в стоматологическом кресле в горизонтальное положение, медсестра-анестезист крепит датчики мониторинга и укрывает пациента легким одеялом. В это время отсутствует только сознание, а чувствительность к раздражителям и боли сохранена. Поэтому подача анестетика через лицевую маску продолжается. В процессе углубления анестезии возможен кратковременный, не дольше минуты, период похрапывания, учащения дыхания и сердцебиения, непроизвольных движений конечностями — вторая стадия общей анестезии, она называется стадией возбуждения; при проведении наркоза севофлураном отмечается не всегда, выражена слабо и быстро переходит в третью, необходимую нам фазу — хирургическую стадию наркоза: ребенок расслаблен, жизненно-важные показатели близки к состоянию покоя, отсутствуют болевая чувствительность, движения, рвотный и кашлевой рефлексы; снижено слюноотделение; и теперь стоматолог может производить любые неприятные и болезненные манипуляции.
Необходимо учитывать несколько очень важных моментов, связанных с общими принципами проведения наркоза у детей и с особенностями проведения общей анестезии именно при лечении зубов. Это ситуация, когда зона работы стоматолога – полость рта – это также и зона интересов и ответственности анестезиолога.
- Лицевая маска, с помощью которой начинали наркоз, не позволяет стоматологу работать в полости рта, так как для герметичной подачи анестетика и кислородно-воздушной смеси пациенту она должна плотно закрывать собой нос и рот.
- Во время наркоза на уровне нечувствительности к раздражителям (руки и инструменты стоматолога) и болевым импульсам (препарирование зубов, работа в пультовой камере и каналах) мышцы языка, глотки и дна рта у пациента расслаблены. Кроме того, при работе с нижними зубами стоматолог может смещать язык и нижнюю челюсть для того, чтобы обеспечить себе доступ к проблемному зубу. Все это может препятствовать нормальному дыханию ребенка и поддержанию анестезии и, соответственно, сделает невозможным лечение зубов.
- Кислородно-воздушная смесь с севофлураном из наркозного аппарата должна попадать в дыхательные пути и легкие пациента во время вдоха, а на выдохе – возвращаться в дыхательный контур наркозного аппарата. Эта система должна быть герметичной для поддержания необходимого уровня анестезии, адекватного контроля параметров дыхания ребенка и отсутствия утечки газовой смеси с анестетиком в полость рта пациента и атмосферу операционной.
- Коффердам, изолирующий зуб от слюны при работе стоматолога, не защищает от протекания жидкостей (охлаждающая вода из бормашины, протравки и антисептики для обработки полостей и каналов) в глотку. Во время общей анестезии такие протекания у нечувствительного пациента при незащищенных дыхательных путях могут быть незаметны для врача и опасны для ребенка.
- Перед наркозом и во время него ребенок не ест и не пьет некоторое время. Дети очень чувствительны к дефициту жидкости и глюкозы. Также во время лечения зубов, помимо севофлурана, необходимо применять средства для профилактики боли, тошноты и рвоты и иметь заранее обеспеченную возможность ввести средства экстренной помощи при развитии нештатной ситуации.
Поэтому на сегодняшний день наиболее безопасной схемой анестезиологического обеспечения при лечении зубов под общей анестезией у детей является общая ингаляционная анестезия с венозным доступом и защитой дыхательных путей, с возможностью контроля и поддержки дыхания.
После засыпания ребенка под лицевой маской в вену на кисти или в локтевом сгибе устанавливается тонкий короткий венозный катетер, налаживается капельное введение сбалансированных водно-солевых растворов с глюкозой (инфузионная терапия), дыхательные пути ребенка защищаются ларингеальной маской либо (в зависимости от объема и времени лечения) эндотрахеальной трубкой. Наркозно-дыхательная и следящая аппаратура непрерывно мониторирует концентрацию кислорода, севофлурана и углекислого газа во вдыхаемой и выдыхаемой пациентом газовой смеси, проходимость дыхательных путей, давление в дыхательных путях, объем выдоха и минутный объем дыхания, частоту дыхания и сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение капиллярной крови кислородом, температуру тела. Дополнительно контролируется уровень глюкозы (глюкометром).
Все анестезиологические расходники: лицевые и ларингеальные маски, воздуховоды, дыхательные контуры, вирусно-бактериальные фильтры, эндотрахеальные трубки, катетеры, наклейки и т.д. – стерильные одноразовые.
Несмотря на довольно длинное описание, время от начала вводного наркоза (наложения маски на лицо пациента) до перехода к периоду поддержания анестезии (от начала до окончания работы стоматолога) занимает, как правило, не более 15-20 минут. Но это очень важное время, обеспечивающее безопасность и комфорт пациента и спокойную качественную работу стоматолога на весь период лечения.
После проведения подготовки, стоматолог осматривает маленького пациента и приступает к работе согласно плану лечения. Если же план лечения не был определен заранее, то врач составляет план лечения после осмотра спящего ребенка сразу после вводного наркоза и согласовывает объем лечения с родителями.
Поддержание анестезии, инфузионная терапия, сопроводительная терапия
В периоде поддержания анестезии во время работы стоматолога севофлуран («Севоран») в невысокой (поддерживающей) концентрации, в смеси с кислородом и воздухом непрерывно, с дыханием, поступает по дыхательному контуру наркозного аппарата в легкие пациента. Ребенок спит; все необходимые жизненно-важные параметры его состояния, перечисленные чуть выше, непрерывно мониторируются анестезиологической бригадой. Ведутся протокол и карта течения анестезии. Внутривенно капельно медленно вводится водно-солевой раствор для восполнения преднаркозного дефицита и текущей физиологической потребности в жидкости. По данным глюкометрии при необходимости к инфузионной терапии добавляют глюкозу. По показаниям внутривенно могут быть введены препараты для профилактики аллергических реакций, тошноты и рвоты; средства для упреждающей анальгезии. Это необходимо, поскольку с окончанием действия севофлурана и любых других ингаляционных анестетиков болевая чувствительность очень быстро восстанавливается; при большом объеме лечения болевой синдром и/или тошнота в периоде пробуждения без дополнительных мер профилактики могут стать причиной плохого самочувствия ребенка.
Редкая необходимость в местной анестезии
В наше время сложно представить лечение зубов без местной анестезии. Это обязательный компонент оказания стоматологической помощи бодрствующему пациенту либо при лечении с седацией у детей разных возрастных категорий и у взрослых. Тем не менее, под наркозом в большинстве случаев можно проводить лечение молочных зубов без добавления местных анестетиков. Это важно, поскольку практически все местные анестетики по инструкции имеют возрастные ограничения у детей до 4 лет. Возможность отказа от местных анестетиков снижает риски аллергических реакций и системной токсичности.
Добавление местного анестетика при лечении зубов под наркозом может понадобиться в случае удаления зубов либо эндодонтического лечения постоянных зубов (экстракция зуба и экстирпация пульпы — это очень болезненные манипуляции, а чрезмерное углубление общей ингаляционной анестезии нежелательно).
Если местный анестетик применялся в дополнение к общей анестезии, ребенок может проснуться с ощущением «ватного» рта, «резиновой» щеки. Эти ощущения могут вызывать беспокойство, дискомфорт, желание накусывать щеки изнутри, что может привести к травматизации слизистой оболочки.
Окончание лечения и период пробуждения
Как только стоматологическая бригада заканчивает свою работу, прекращается подача севофлурана («Севоран») пациенту, начинается период выхода из наркоза. Через 5-7 минут удаляется ларингеальная маска либо эндотрахеальная трубка, удаляется венозный катетер. Все эти действия производятся, когда ребенок уже не в состоянии наркоза, а просто дремлет и пока не осознает происходящее. Анестезиолог наблюдает за пациентом еще несколько минут в операционной, убеждается в гладком течении периода пробуждения и переводит его в палату пробуждения.
Палата пробуждения — это комната, где ребенок, уложенный на удобный диванчик, окончательно просыпается в присутствии родителей. Как правило, его ожидает некрепкий сладкий чай или вода, маленькие подарки «за храбрость» от клиники.
Врач анестезиолог наблюдает ребенка в палате в течение 40-60 минут, оценивает состояние и самочувствие и дает рекомендации на ближайшее время.
После этого семья может покинуть клинику.
Проблема ажитации, самочувствие после лечения, рекомендации, обратная связь
Иногда после проведения ингаляционной анестезии у детей в возрасте 1-8 лет сразу после пробуждения может наблюдаться состояние психомоторного возбуждения — ажитация. Причинами могут быть повышенная эмоциональность ребенка, исходно возбужденное состояние перед наркозом, особенности влияния анестетика на ЦНС, боль и дискомфорт во рту после лечения, остаточное действие местных анестетиков, голод и жажда. В тексте выше, в общем-то, упомянуты меры по профилактике постнаркозной ажитации: доброжелательный настрой родителей, засыпание в присутствии родителей, сбалансированное анестезиологическое обеспечение с упреждающей анальгезией, восполнением потребности в жидкости и глюкозе, плавным спокойным пробуждением в присутствии родителей в спокойной обстановке, раннее назначение питья (детей на грудном вскармливании можно прикладывать к груди сразу после пробуждения), отвлечение игрушками, утешение и поддержка родителей. Также одной из мер профилактики постнаркозной ажитации является возможность комбинировать базис-наркоз севофлураном («Севоран») с низкими (субанестетическими) дозами внутривенного анестетика ультракороткого действия пропофола.
В большинстве случаев эти меры работают, и дети просыпаются спокойными; пьют чай, общаются, играют и просятся домой. Но изредка родителям приходится переждать и перетерпеть этот малоприятный период длительностью до 20-40 минут, похожий на немотивированную истерику.
Иногда плач и капризы не являются ажитацией — возможно, у ребенка низкий болевой порог, либо лечение было объемным и травматичным, например, при сильном разрушении зубов, большом количестве пульпитов и периодонтитов. Тогда Нурофен или Парацетамол придется дать чуть раньше, возможно, понадобится повторный прием обезболивающих препаратов.
Сразу после пробуждения возможна дискоординация движений в течение 2-3 часов. Даже если ребенок чувствует себя хорошо и хочет активно играть, бегать и т.п., за ним необходимо внимательно присматривать в это время во избежание ушибов и травм.
Иногда после лечения может наблюдаться небольшое першение в горле. В таких случаях мы рекомендуем теплое питье, как при простуде. Если после длительного и большого по объему стоматологического лечения малыш вял и капризен, то лучше всего спокойное времяпровождение дома с мультиками, игрушками и книжками.
Если родителей что-то беспокоит, они всегда могут связаться с анестезиологом и стоматологом по телефону или мессенджеру.
Частые вопросы: лечить под наркозом или не лечить вовсе, отдаленные последствия
По данным зарубежных медицинских публикаций, литобзоров и анестезиологических форумов, а также более, чем 16-летнего опыта работы с севофлураном («Севоран») в России, общая анестезия длительностью 2-4 часа у детей старше 2 лет не оказывает клинически значимого влияния на дальнейшее развитие и когнитивные функции.
По мнению большинства стоматологов и педиатров, лечить зубы необходимо в любом возрасте. Множественный осложненный кариес у детей может потянуть за собой такие тяжелые проблемы, как нарушение пищевого поведения, психологические проблемы школьников и подростков; повреждение зачатков постоянных зубов с необходимостью дальнейшего длительного ортодонтического, хирургического и ортопедического лечения.
Кариозная микрофлора (преимущественно, семейство Streptococci) может быть очень агрессивной и, являясь очагом хронической инфекции, провоцировать частые инфекционные заболевания вплоть до гнойно-септических осложнений, поддерживать инфекционно-аллергические процессы.
Лечение с удержанием практикуется до сих пор во многих клиниках, но это угрожает ребенку развитием неврозов и стоматофобии; травмой стоматологическими инструментами при сопротивлении; качество стоматологического лечения при этом может быть удручающе низким.
В любом случае, задача врача — информировать о возможностях современной детской амбулаторной стоматологии и анестезиологии и о рисках, связанных как с проведением медицинского вмешательства, так и с отказом от него.
Выбор способа лечения всегда за родителями.
Единственный совет: если иного способа, кроме общей анестезии (наркоза) санировать полость рта Вашему ребенку нет, и Вы решились на это, то стоит выбирать клинику, которая может предоставить пациентам лицензию на оказание медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология» и полную анестезиологическую бригаду: врач анестезиолог-реаниматолог и медсестра-анестезист. Это будет означать, что в клинике есть высококвалифицированный персонал, качественное оборудование, медикаменты, расходники, и т.д., то есть соблюдены все необходимые стандарты безопасности пациента.