От правильного выбора момента для функциональной или ортопедической коррекции зависит эффективность лечения и его стабильность. Традиционно стоматологи опираются на индекс созревания шейных позвонков (CVMI) по боковой телерентгенограмме. Это доступный, но давно вызывающий вопросы по воспроизводимости и точности метод.
С появлением КЛКТ в поле зрения попал клиновидно-затылочный синхондроз (SOS). Возникла надежда, что его стадии могут служить более надежным биологическим маркером.
Систематический обзор из Индии впервые свел воедино данные о том, насколько эти два индикатора реально помогают прогнозировать рост нижней челюсти. Рассмотрим результаты и сделаем выводы для ежедневной клинической интерпретации.
СVМI — индекс, который важно понимать правильно
Первое, о чем говорят исследователи, СVМI нельзя считать золотым стандартом. На трех лонгитюдных исследованиях, объединенная чувствительность метода составила всего около 53%. Причем разброс между работами колоссальный: от 24% до 86%.
Например, при пороге CS3–CS4 как индикаторе пика, истинно положительными оказались лишь 12 наблюдений, а ложноположительных — 30. Иными словами, у многих подростков с признаками CS3 на снимке реального скачка роста нижней челюсти не происходило, или он уже миновал.
То есть стоматолог не может полагаться на один только вертебральный индекс как на дихотомический тест. Он дает вероятностную оценку, причем чувствительность невысока. Отрицательный результат CVMI не гарантирует отсутствия активного роста, а положительный не означает максимальный скачок роста.
SOS и CVM — что дает лучший прогноз?
Корреляционный метаанализ трех исследований показал сильную корреляцию между стадиями сращения SOS и стадиями CVM. Может сложиться впечатление, что раз связь почти линейная, SOS способен заменить CVM, а то и напрямую предсказать челюстной рост.
Однако здесь скрыт принципиальный методологический нюанс. Все включенные в анализ исследования — кросс-секционные. Эталоном сравнения служил не реальный прирост длины челюсти в динамике, а стадии того же CVM.
Таким образом, высокая корреляция говорит лишь о том, что SOS и вертебральные стадии синхронно меняются с возрастом и скелетным созреванием. Однако неизвестно, с какой точностью стадия SOS предсказывает именно пик мандибулярного роста.
SOS отражает биологический процесс созревания основания черепа, действительно тесно связанный со скелетным взрослением. Но это пока не диагностический тест на мандибулярный рост. Ни одно исследование на сегодня не построило для SOS таблицы с референсом в виде серийных цефалометрических измерений прироста челюсти. Поэтому с позиций доказательной медицины нельзя говорить о чувствительности или специфичности SOS в отношении прогноза роста нижней челюсти.
Что можно взять в практику уже сегодня?
Не переоценивайте CVM, но и не отказывайтесь от него. Отрицательная стадия CS2 или CS5 не повод откладывать лечение, если остальные признаки указывают на наличие потенциала роста. CVM работает лучше в сочетании с анамнезом.
Если КЛКТ выполнена по другим показаниям, можно оценить и SOS. Несращенный синхондроз — дополнительное свидетельство продолжающегося скелетного роста. Но никогда не используйте SOS как единственный критерий для выбора времени лечения.
Объясняйте родителям вероятностный, а не гарантийный характер прогноза. Это снижает неоправданные ожидания и защищает врача.
Отметим, что для однозначных выводов не хватает лонгитюдных исследований SOS. Без них этот маркер останется многообещающим, но вспомогательным. Сегодня главная проблема — отсутствие доказательств того, что стадия SOS действительно предсказывает будущий рост нижней челюсти у конкретного подростка.